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摘要：随着人口老龄化日益加重，髋部骨折在我们生活中越来越常见。近年来髋部骨折的高发病率一直是学者关注的热点。骨折的稳定性取决于骨折的类型，根据骨折的骨折线的位置及方向和粉碎程度，股骨粗隆间骨折有若干种分型方法，目前Evans-Jensen分型应用最为广泛。其中，稳定型骨折合并复杂基础疾病（如严重呼吸系统疾病，心脑血管疾病）且不能承受外科治疗的患者需选择保守治疗的方法，不稳定型骨折的患者可酌情选择保守治疗，必要时手术治疗。根据骨折的分型及患者的健康状况选择适当的方法是治疗股骨粗隆间骨折的关键。保守治疗严格卧床，行骨牵引或防旋鞋，手术治疗指将内置物固定于骨折部位，限制骨折端移位，促进骨折愈合。手术治疗可明显降低并发症的发生率，缓解老年人焦虑的心理，提高老年患者的生活品质与质量。
关键词：股骨粗隆间骨折;非手术治疗;手术治疗
【中图分类号】R813 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-153-02
一、研究背景
1.1流行病学特点
随着人口老龄化日益加重，骨质疏松及骨量丢失成为全民的健康问题，髋部骨折在我们生活中也越来越常见。近年来髋部骨折的高发病率一直是学者关注的热点，据不完全统计此类骨折约占全身骨折的20%以上，流行病学数据显示全球每年发生髋部骨折的人群将由 1990年的130万上升到2025年的260万，到2050年将达到450万。[1]在髋部骨折中，股骨粗隆间骨折又为一大主体，占髋部骨折40%以上。
1.2股骨粗隆间骨折及股骨粗隆解剖学特点
股骨粗隆间骨折即股骨转子间骨折，指骨折线通过大转子和（或）小转子的骨折，股骨粗隆又称为股骨转子，是位于髋关节外侧体表可触及的骨性隆起。在股骨颈基底部有向外上突出的骨性结构称为大转子，也就是大粗隆。向后内突出的骨性结构称为小转子，也叫小粗隆。大小粗隆处有许多肌肉附着，止于股骨大粗隆的肌肉有臀中肌、臀小肌、梨状肌等，止于股骨小粗隆的有髂腰肌等，以使髋关节完成屈伸、外展内收等动作。
1.3股骨粗隆间骨折的分型特点
骨折的稳定性取决于骨折的类型，影响骨折稳定性的因素主要包括骨折的粉碎程度和骨折线的位置及方向，根据上述因素，股骨粗隆间骨折有多种分型方法，目前Evans-Jensen分型应用最为广泛。Evans[2]将股骨转子间骨折分为Ⅰ型顺转子间骨折和Ⅱ型逆转子间骨折，并根据复位前后稳定情况进一步将Ⅰ型分为4个亚型。其中Ⅰa及Ⅰb后内侧骨块完整，为稳定型骨折。其余类型骨折因为后内侧皮质不连续，为不稳定型骨折。Jensen[3]等将股骨转子间骨折分为2型：Ⅰ型为稳定型股骨转子间骨折（Ⅰa型为单纯2部分骨折，稳定无移位，Ⅰb型为2部分骨折且移位明显）;Ⅱ型为不稳定型股骨转子间骨折（Ⅱa型为3部分骨折且后外侧支撑缺失，Ⅱb型为3部分骨折且内侧支撑缺失，Ⅱc型为4部分骨折）。
1.4治疗方式的选择
稳定型骨折合并复杂基础疾病（如严重呼吸系统疾病，心脑血管疾病）且不能承受外科治疗的患者需选择保守治疗的方法，不稳定型骨折的患者可酌情选择保守治疗，必要时手术治疗。患者根据骨折的分型及患者的健康状况选择适当的方法是治疗股骨粗隆间骨折的关键。本文旨在讲述股骨粗隆间骨折不同治疗方法的临床疗效对比。
二、保守治疗与手术治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
2.1保守治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
随着医学界对股骨粗隆间骨折的认识以及医疗器械的发展，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为主要的治疗方式。但仍有许多因素限制了患者选择进行手术治疗。关于股骨粗隆间骨折非手术治疗的报道少之又少，但不排除治疗股骨粗隆间骨折可采用保守治疗的方法，其方法主要是通过进行股骨髁上牵引、胫骨结节持续牵引以及严格卧床、限制活动等方式，达到维持骨折端的对合、限制骨折端的移位、促进骨折愈合的目的。但是牵引产生的剧烈疼痛，以及严格的活动限制，给患者造成了极大的痛苦及心理负担，而且牵引不能保证患肢持续的外展内旋，从而导致骨折端对合丢失，发生明显移位，最终形成髋内翻畸形甚至肢体缩短，影响患者生活质量。此外长期严格卧床增加了褥疮、肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生的风险，还可能进一步加重原有的骨质疏松病情，不仅不利于骨折愈合，还会造成二次骨质疏松性骨折的发生。[4]由于老年患者严格卧床易产生严重致命的并发症，在治疗期间需给予良好的护理措施，积极主动的给予抗凝药物以预防血栓的形成，适当的翻身及拍背可减少褥疮及肺炎的发生，但这违背了严格制动的原则，加大了畸形愈合及骨折不愈合的发生率。综上所述，虽保守治疗股骨粗隆间骨折其优点在于不开刀无创伤，不存在切口感染等风险，患者经济负担较轻，但总体来看，弊大于利，治疗期间存在极大的并发症风险，这将影响患者的健康、预后以及生活质量，因此保守治疗仅适用于不能耐受手术的患者，其他情况下应行手术治疗。
2.2手术治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
由于保守治疗存在卧床时间长，并发症多，致死致残率高等缺点，目前多主张尽早行手术治疗，手术治疗股骨粗隆间骨折可以满足患者早止痛、早活动、早康复等要求，极大提高患者生活质量。常用的内固定方法包括髓外固定和髓内固定。髓外固定仅适用于稳定的股骨粗隆间骨折，可采用的内植入物包括动力髁螺钉（DCS）、钉-板内固定系统、倒置使用的微创内固定系统（LISS）、动力髋螺钉 （DHS）、股骨近端解剖型锁定接骨板及锁定加压接骨板（LCP）等。髓内固定系统有股骨重建钉、Gamma钉、转子间/转子下髓内钉（ITST）、股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）、股骨近端髓内钉（PFN）等。[5]固定方式的选择则根据骨折类型的不同具体分析，在此不再赘述。粗隆间骨折手术方法虽多， 但良好的复位及复位后的维持是治疗的关键， 坚强的内固定能提供良好的复位及支撑，防止髋内翻及肢体短缩的发生，为早期的功能锻炼创造有利条件。总而言之，手术治疗股骨粗隆间骨折的优点在于减轻患者的疼痛及卧床带来的痛苦，极大减少了并发症的发生，为进一步康复提供了强有力的保障，患者的生活质量得到了明显提升。但对于高龄患者，尤其是同时患有心脑血管等严重基础性疾病的患者来说，手术、麻醉所致的创伤性应激反应可引起血压以及心率的剧烈波动，增加围术期心脑血管不良事件的风险，甚至可能导致死亡。[6]
三、结论
綜上所述，股骨粗隆间骨折在老年人群中发病率高，选择手术治疗可明显降低并发症的发生率，缓解老年人焦虑的心理，提高老年患者的生活品质与质量。
参考文献
[1] Johnell O， Kanis JA. An estimate of the worldwild prevalence， mortality and disability associated with hip fracture[J]. Osteoporos Int， 2004， 15：897-902.
[2] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur.Bone Joint J.1949;31（2）：190-203
[3] Jensen JS， Tondev old E， Sonne-Holm S. Stable trochanteric fractures， A comparative analysis of four methods of internal fixation [J]. Acta Orthop Scand，1980， 51（ 5）： 811-816.
[4] 朱文龙，王新民.手术与非手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果对比[J].中华保健医学杂志，2018，20（02）：109-112.
[5] 刘凤祥，唐坚，孙月华.股骨转子间骨折内固定的影响因素[J].国际骨科杂志，2016，37（03）：141-144.
[6] 熊青群.不同类型转子间骨折内固定物的疗效比较[J].长江大学学报（自然科学版）医学卷，2010，7（01）：109-110.
关键词：股骨粗隆间骨折;非手术治疗;手术治疗
【中图分类号】R813 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-153-02
一、研究背景
1.1流行病学特点
随着人口老龄化日益加重，骨质疏松及骨量丢失成为全民的健康问题，髋部骨折在我们生活中也越来越常见。近年来髋部骨折的高发病率一直是学者关注的热点，据不完全统计此类骨折约占全身骨折的20%以上，流行病学数据显示全球每年发生髋部骨折的人群将由 1990年的130万上升到2025年的260万，到2050年将达到450万。[1]在髋部骨折中，股骨粗隆间骨折又为一大主体，占髋部骨折40%以上。
1.2股骨粗隆间骨折及股骨粗隆解剖学特点
股骨粗隆间骨折即股骨转子间骨折，指骨折线通过大转子和（或）小转子的骨折，股骨粗隆又称为股骨转子，是位于髋关节外侧体表可触及的骨性隆起。在股骨颈基底部有向外上突出的骨性结构称为大转子，也就是大粗隆。向后内突出的骨性结构称为小转子，也叫小粗隆。大小粗隆处有许多肌肉附着，止于股骨大粗隆的肌肉有臀中肌、臀小肌、梨状肌等，止于股骨小粗隆的有髂腰肌等，以使髋关节完成屈伸、外展内收等动作。
1.3股骨粗隆间骨折的分型特点
骨折的稳定性取决于骨折的类型，影响骨折稳定性的因素主要包括骨折的粉碎程度和骨折线的位置及方向，根据上述因素，股骨粗隆间骨折有多种分型方法，目前Evans-Jensen分型应用最为广泛。Evans[2]将股骨转子间骨折分为Ⅰ型顺转子间骨折和Ⅱ型逆转子间骨折，并根据复位前后稳定情况进一步将Ⅰ型分为4个亚型。其中Ⅰa及Ⅰb后内侧骨块完整，为稳定型骨折。其余类型骨折因为后内侧皮质不连续，为不稳定型骨折。Jensen[3]等将股骨转子间骨折分为2型：Ⅰ型为稳定型股骨转子间骨折（Ⅰa型为单纯2部分骨折，稳定无移位，Ⅰb型为2部分骨折且移位明显）;Ⅱ型为不稳定型股骨转子间骨折（Ⅱa型为3部分骨折且后外侧支撑缺失，Ⅱb型为3部分骨折且内侧支撑缺失，Ⅱc型为4部分骨折）。
1.4治疗方式的选择
稳定型骨折合并复杂基础疾病（如严重呼吸系统疾病，心脑血管疾病）且不能承受外科治疗的患者需选择保守治疗的方法，不稳定型骨折的患者可酌情选择保守治疗，必要时手术治疗。患者根据骨折的分型及患者的健康状况选择适当的方法是治疗股骨粗隆间骨折的关键。本文旨在讲述股骨粗隆间骨折不同治疗方法的临床疗效对比。
二、保守治疗与手术治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
2.1保守治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
随着医学界对股骨粗隆间骨折的认识以及医疗器械的发展，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为主要的治疗方式。但仍有许多因素限制了患者选择进行手术治疗。关于股骨粗隆间骨折非手术治疗的报道少之又少，但不排除治疗股骨粗隆间骨折可采用保守治疗的方法，其方法主要是通过进行股骨髁上牵引、胫骨结节持续牵引以及严格卧床、限制活动等方式，达到维持骨折端的对合、限制骨折端的移位、促进骨折愈合的目的。但是牵引产生的剧烈疼痛，以及严格的活动限制，给患者造成了极大的痛苦及心理负担，而且牵引不能保证患肢持续的外展内旋，从而导致骨折端对合丢失，发生明显移位，最终形成髋内翻畸形甚至肢体缩短，影响患者生活质量。此外长期严格卧床增加了褥疮、肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生的风险，还可能进一步加重原有的骨质疏松病情，不仅不利于骨折愈合，还会造成二次骨质疏松性骨折的发生。[4]由于老年患者严格卧床易产生严重致命的并发症，在治疗期间需给予良好的护理措施，积极主动的给予抗凝药物以预防血栓的形成，适当的翻身及拍背可减少褥疮及肺炎的发生，但这违背了严格制动的原则，加大了畸形愈合及骨折不愈合的发生率。综上所述，虽保守治疗股骨粗隆间骨折其优点在于不开刀无创伤，不存在切口感染等风险，患者经济负担较轻，但总体来看，弊大于利，治疗期间存在极大的并发症风险，这将影响患者的健康、预后以及生活质量，因此保守治疗仅适用于不能耐受手术的患者，其他情况下应行手术治疗。
2.2手术治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
由于保守治疗存在卧床时间长，并发症多，致死致残率高等缺点，目前多主张尽早行手术治疗，手术治疗股骨粗隆间骨折可以满足患者早止痛、早活动、早康复等要求，极大提高患者生活质量。常用的内固定方法包括髓外固定和髓内固定。髓外固定仅适用于稳定的股骨粗隆间骨折，可采用的内植入物包括动力髁螺钉（DCS）、钉-板内固定系统、倒置使用的微创内固定系统（LISS）、动力髋螺钉 （DHS）、股骨近端解剖型锁定接骨板及锁定加压接骨板（LCP）等。髓内固定系统有股骨重建钉、Gamma钉、转子间/转子下髓内钉（ITST）、股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）、股骨近端髓内钉（PFN）等。[5]固定方式的选择则根据骨折类型的不同具体分析，在此不再赘述。粗隆间骨折手术方法虽多， 但良好的复位及复位后的维持是治疗的关键， 坚强的内固定能提供良好的复位及支撑，防止髋内翻及肢体短缩的发生，为早期的功能锻炼创造有利条件。总而言之，手术治疗股骨粗隆间骨折的优点在于减轻患者的疼痛及卧床带来的痛苦，极大减少了并发症的发生，为进一步康复提供了强有力的保障，患者的生活质量得到了明显提升。但对于高龄患者，尤其是同时患有心脑血管等严重基础性疾病的患者来说，手术、麻醉所致的创伤性应激反应可引起血压以及心率的剧烈波动，增加围术期心脑血管不良事件的风险，甚至可能导致死亡。[6]
三、结论
綜上所述，股骨粗隆间骨折在老年人群中发病率高，选择手术治疗可明显降低并发症的发生率，缓解老年人焦虑的心理，提高老年患者的生活品质与质量。
参考文献
[1] Johnell O， Kanis JA. An estimate of the worldwild prevalence， mortality and disability associated with hip fracture[J]. Osteoporos Int， 2004， 15：897-902.
[2] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur.Bone Joint J.1949;31（2）：190-203
[3] Jensen JS， Tondev old E， Sonne-Holm S. Stable trochanteric fractures， A comparative analysis of four methods of internal fixation [J]. Acta Orthop Scand，1980， 51（ 5）： 811-816.
[4] 朱文龙，王新民.手术与非手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果对比[J].中华保健医学杂志，2018，20（02）：109-112.
[5] 刘凤祥，唐坚，孙月华.股骨转子间骨折内固定的影响因素[J].国际骨科杂志，2016，37（03）：141-144.
[6] 熊青群.不同类型转子间骨折内固定物的疗效比较[J].长江大学学报（自然科学版）医学卷，2010，7（01）：109-110.