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研究背景血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）是一种以小动脉和毛细血管内广泛微血栓形成为特征的潜在致命的血栓性疾病,其发病率为3-10例每百万人每年。TTP的主要特征是严重的血小板减少和微血管病性溶血（microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）。一些病人可能出现终末脏器功能损害,如脑梗塞、肾功能不全和心肌梗死。目前TTP发病的公认理论为血浆中血管性血友病因子（von Willebrand factor,VWF）水解酶 ADAMTS13（a disintegrinand metalloproteinase withthrombospondin type 1 motifs,13）活性的缺失,这可由针对该酶的抗体存在或编码该酶的基因突变导致其质或者量出现异常所致,即免疫性血栓性血小板减少性紫癜（immune thrombotic thrombocytopenic purpura,iTTP）和遗传性血栓性血小板减少性紫癜（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura,cTTP）。AD AMTS 13活性的缺失使血管内皮细胞释放的超大分子量VWF裂解受抑,导致血小板聚集及小动脉和毛细血管内微小血栓的形成。近年来随着早期诊断率的提高和新的治疗方法的出现,TTP患者急性期的死亡率明显下降,由之前的90%下降至10%到20%。但临床上我们发现cTTP患者可持续多年无症状,部分iTTP患者经过治疗达到临床反应后仍存在ADAMTS13活性的缺失。此外,ADAMTS13基因敲除的动物需要在一定的刺激下才能发生TTP。炎症是TTP发病最常见的诱因,炎症能导致中性粒细胞的活化及中性粒细胞胞外诱捕网的形成。我们推测中性粒细胞活化可能参与TTP的发病并可能与疾病的预后相关。经治疗后大多数TTP患者可取得临床反应（即血小板计数恢复正常且乳酸脱氢酶水平低于正常上限的1.5倍）,但仍有约50%的患者在取得临床反应后会经历一次或多次疾病的恶化（即在停止血浆置换后达到临床反应后30天内再次出现血小板下降并需要重新进行血浆置换）和/或复发（即停止血浆置换后达到临床反应30天后出现血小板的下降并需要重新进行血浆置换）。尽管ADAMTS13活性的缺失在TTP的诊断中发挥非常重要作用,但指南中并没有将ADAMTS13标志物的水平纳入到疗效评判的标准中。目前关于ADAMTS13标志物水平与疾病恶化/复发风险之间的相关性尚未达成共识。既往的研究曾试图阐明TTP患者血浆ADAMTS13活性、抗原、抑制物、抗ADAMTS13 IgG或免疫复合物水平与疾病的复发和/或死亡相关性,然而这些研究或纳入部分ADAMTS13活性大致正常的患者,或没有纳入足够的协变量,或没有把随访时间纳入结果分析,因此结果具有片面性。鉴于以上,本研究将全面分析iTTP患者中性粒细胞活化产物（S100A8/A9、瓜氨酸化的组蛋白3、组蛋白/DNA复合物及游离DNA）水平及其与脏器功能损害指标、疾病严重性及死亡风险的相关性;并将动态检测iTTP患者急性期治疗过程中ADAMTS13标志物（ADAMTS13活性、抗原及抗ADAMTS13 IgG）水平的变化并分析其在预测疾病恶化和/或复发方面的作用。研究目的1.本研究将对iTTP患者急性期血浆中性粒细胞活化产物（S100A8/A9、瓜氨酸化的组蛋白3、组蛋白/DNA复合物及游离DNA）水平进行检测,并分析中性粒细胞活化产物水平与疾病严重性及死亡风险的相关性。2.本研究还将动态检测iTTP患者急性期治疗过程中血浆ADAMTS13标志物（活性、抗原和抗ADAMTS13IgG）水平的变化,并进一步探讨不同时间点血浆ADAMTS13标志物水平与疾病恶化/复发风险的相关性。研究方法1.检测94例iTTP患者的108份急性期血浆中性粒细胞活化产物（S100A8/A9、瓜氨酸化的组蛋白3、组蛋白/DNA复合物及游离DNA）的水平,与健康对照人群比较,并分析这些指标与脏器损害、疾病严重性及患者死亡风险的相关性。2.对83例iTTP患者的97份治疗前及部分血浆置换治疗过程中和治疗后血浆标本中ADAMTS13标志物（活性、抗原和抗ADAMTS13 IgG）水平进行检测,并分析不同时间点ADAMTS13标志物水平与疾病恶化/复发风险的相关性。结果1.本研究纳入了自2006年4月至2019年6月于阿拉巴马大学伯明翰分校医学中心进行血浆置换的iTTP患者,纳入的108例患者中有11例于急性期死亡。iTTP患者急性期血浆S100A8/A9、瓜氨酸化的组蛋白3、组蛋白/DNA复合物及游离DNA水平较健康人群明显升高,中位数（四分位数间距）分别是 84.4（31.2-157.4μg/mL）、3.8（2.2-6.4ng/mL）、55.7（35.8-130.8U/mL）和 937.7（781.3-1420.0ng/mL）。iTTP 患者血浆 S100A8/A9、组蛋白/DNA 复合物及游离DNA水平与终末脏器功能损害和凝血功能指标具有相关性,且血浆高水平的中性粒细胞活化标志物水平与患者的高风险死亡相关。采用受试者工作特征曲线确定每个指标预测死亡风险的最佳临界值,将年龄和是否合并高血压作为协变量后,Cox风险比例回归分析显示iTTP患者血浆中高水平的S100A8/A9、组蛋白/DNA复合物及游离DNA水平与急性期的高风险死亡相关,风险比（95%置信区间）分别为11.5（1.4-90.9）、10.3（2.7-38.5）和 12.8（3.9-42.0）,p值分别为 0.021、0.001 和 0.014。2.我们进一步分析了 97例经治疗后达到临床反应的iTTP患者治疗前及部分患者急性期治疗过程中ADAMTS13标志物水平的动态变化并进一步分析不同时间点血浆ADAMTS13标志物水平与疾病恶化/复发的相关性。iTTP患者治疗过程中和治疗达到临床反应后血浆ADAMTS13活性和抗原水平升高,这一过程伴随着抗ADAMTS13 IgG水平的显著下降。然而并不是所有的患者取得临床反应后ADAMTS13标志物的水平均恢复正常。iTTP患者治疗前血浆ADAMTS13标志物水平与疾病的恶化/复发无相关性。然而血浆置换治疗后3到7天血浆ADAMTS13活性的缺乏（＜10 U/dL）或高水平的抗ADAMTS13 IgG水平与疾病的恶化风险相关,风险比（95%置信区间）分别为 4.4（1.6-12.5）和 3.1（1.2-7.8）,p值分别为 0.005 和 0.016。此外,患者取得临床反应时血浆ADAMTS13活性的持续缺失（＜10 U/dL）、低水平的AD AMTS 13抗原（低于下四分位数）或高水平的抗AD AMTS 13 IgG水平（高于上四分位数）与疾病的恶化风险相关,风险比（95%置信区间）分别为4.8（1.8-12.8）、3.3（1.3-8.2）和 2.6（1.0-6.5）,p值分别为 0.002、0.01 和 0.047。结论1.iTTP患者急性期血浆中性粒细胞活化标志物水平能反应疾病的严重性并早期预测患者的死亡风险,这可指导临床医师及时采用联合的强化治疗以减少患者的死亡风险。此外,中性粒细胞活化可能在iTTP的发病中发挥重要作用。2.采用综合的强化治疗使患者获得ADAMTS13生化水平的缓解（如血浆ADAMTS13活性、抗原和抗ADAMTS13 IgG水平的正常）可能是未来iTTP治疗的目标。