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【摘 要】目的：探讨采用医用臭氧联合外用治疗慢性窦道不愈患者的临床疗效。方法 17例患者均先行DSA下窦道造影，明确病变范围后置留导管。采用臭氧窦道内注射和外科常规换药治疗。每次注射浓度为30ug/ml臭氧15～30ml，完毕即用医用透明膜覆盖15分钟，每日1次， 7～15天为1个疗程；随后按外科常规冲洗换药等处理。结果 16例患者痊愈，1例症状明显改善。结论 采用医用臭氧联合外用治疗慢性窦道不愈患者，具有疗效显著，简单安全等优点。
【关键词】臭氧；感染；窦道
【中途分类号】R512.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0768—01
慢性窦道在临床中常见，是通达组织深部的盲管性创道，多因局部反复感染，经久不愈所致。虽广泛使用抗生素，常规换药等处理效果仍较差。窦道形成后易长期不愈或愈合后再次破溃，因此治疗起来颇为棘手。我科联合外用医用臭氧灌注治疗慢性窦道不愈患者17例，取得了较好临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组17例中男15例，女2例，年龄18～65岁，平均41.5岁。其中原发性感染8例，枪击伤患者6例，术后感染形成窦道3例。窦道最长达12cm，最短4cm，平均8.2cm；窦道直径0.5～3.5cm，平均1.8cm。窦道最浅为4cm，最深达9cm，平均6cm。窦道形成时间最长的近3个月，最短者15天，平均为28天。
1.2 治疗方法：局麻后由窦道旁的正常皮肤用静脉留置针穿刺窦道底部，后端接20ml内含造影剂的注射器，DSA下多角度透视行窦道腔内造影，进一步明确病灶大小、深度、有无分隔等，随后引入导丝置留5F导管至窦腔内（根据病变需要截取适当长度），末端以肝素帽封管，外固定导管。对较大窦腔则先予以切开，充分引流冲洗，边缘行适当搔刮，注意避免血管神经损伤，以见新鲜肉芽组织并少量渗血为宜，遂再留置导管。返回病房后，予窦腔内注射浓度为30ug/ml臭氧20～30ml，封闭导管口，完毕即用医用透明膜覆盖15分钟，每日1次， 7～15天为1个疗程；同时按外科常规行窦腔内抗生素冲洗换药等处理。对腔内较多分泌物应积极充分引流，同时做细菌培养，选择敏感抗生素静脉用药，则疗效更佳。臭氧注射完毕注意观察患者不适反应。
1.3 疗效评定标准：痊愈——窦道口完全愈合，1年内未见复发；好转——窦道口溢脓渗液减少，窦道深度变浅；无效———窦道组织无明显变化。
2 结果 17例患者分别经12～30次（平均18次） 医用臭氧窦道内注射+外科常规换药治疗后，共有16例患者窦口消失，内见新鲜肉芽组织生长，达到临床痊愈（94%）。随访1年内未见复发；1例临床症状明显改善，因故中断治疗返回当地。
3 讨论
窦道是伤口长期不愈合，一端位于深部组织，另一端通向体外的盲道，多见于污染性的伤口或切口，异物排出亦较多见。形成的主要病因有病灶处存留异物、脓肿治疗不当或引流不畅以及某些先天性因素等[1]，非手术疗法效果一般欠佳。臭氧是氧的同素异型体，分子量为48 kDa，性质极不稳定，半衰期仅为20分钟，在注入机体后很快分解、合成为O2，因而臭氧长期残存不会造成肌体感染。臭氧是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂，具有明显消毒和杀菌作用；同时它可以刺激血管内皮细胞引起血管扩张，导致炎症消散。前期动物实验已证实医用臭氧注射治疗腰、颈椎间盘脱出症的安全性和有效性[2-4]，现已在临床得到广泛应用。
臭氧治疗窦道的可能机制如下：①灭菌抗炎作用：臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧属（re-active oxygen species， ROS）；刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的释放而产生抗炎作用[5]；同时臭氧可以使内皮细胞释放NO[6-7]，使血管舒张减轻局部组织缺氧，同时能使失活组织加速分解，促进炎症的消退。②止痛作用：Bocci认为臭氧注射时可产生“化学针灸”（chemical ac-upuncture）的作用，同时臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗损伤系统产生止痛效果[5]。③臭氧可使红细胞内2，3-DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧[7]。同时臭氧注射时产生的压力对粘连的组织产生机械性分离亦起了一定的作用。
臭氧联合外科常规冲洗换药治疗窦道的优点 ①臭氧制备简单，病房内即取即用；价格低廉且没有耐药性。②臭氧的半衰期为20min，很快分解为O2和氧原子，而氧原子又很快合成为氧分子，所以臭氧不会产生二次污染。③臭氧作为气体在组织中弥散良好，促进药物与窦道底部失活组织密切接触，充分发挥其范围的优势。④臭氧具有强大的抗菌能力，多次注射时不易增加局部感染的机率。
臭氧注射的浓度和剂量 实际应用中我们采用的常规浓度为30ug/ml，大多数患者均未诉头晕、疼痛等特殊不适反应。臭氧的治療效应随着浓度的增大而增加，但是过高的浓度又会对正常组织产生损害，因此注射时应严格控制臭氧浓度，选择能精确显示浓度的臭氧发生器。Bocci等[8-9]认为臭氧浓度在每克血液中为20～80ug/ml时是安全的，浓度过高会产生毒性。因为浓度过高时局部刺激可能会增加，患者会感到局部疼痛比较明显。至于治疗剂量则根据窦腔的大小适度调整即可。本组病例经6～12个月的随访亦未见复发，因此臭氧联合外用治疗慢性窦道不愈患者，具有疗效显著，简单安全等优点，值得临床尝试。
参考文献：
[1] 齐兆生，计建华，主编. 临床外科学纲要. 上海：上海科学技术出版社，1996. 310-311.
[2] 俞志坚，何晓峰，陈勇等. 经皮椎间盘内臭氧注射的动物实验研究 [J]. 中华放射学杂志，2002，36（4）：366-369. [3] Muto M， Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interventional Neuro-radiology，1998， 4（2）：273-286.
[4] 何曉峰，俞志坚，滕皋军等. 经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中华放射学杂志，2003，37（9）：827-830.
[5] Bocci V. Ipotetici meccanismi di azione dell， ozone neltrattamento del conflitto discoradicolare.In： Ceccherelli， Ricciardi A， eds.Lombalgie e lombosciatalgie， Criteri di diagnosie cura. Torino：Edizioni Libreria Cortina，1998：331-340.
[6] Valacchi G， Bocci V. Studies on the biological effects of ozone： 11. Release of factors from human endothelial cells. Mediators Inflamm， 2000，9（6）：271-276.
[7] Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine？ Br J Biomed Sci，1999，56（4）：270-279.
[8] Bonetti M， Cottcelli B， Valdanassi L， et al. Magnetic resonance with Gadolinium administration in assessing the efficacy of O2～O3 therapy in lumbar disc herniatiion[J]. Rivista di Neuroradiologia ， 2001 ，14（Suppl 1） ：109-111.
[9] Bocci V， Valacchi G， Corradeschi F， et al. Studies on the biological effects of ozone： 7.Generation of reactive oxygen species （ROS） after exposure of human blood to ozone. J Biol Regul Homeost Agents， 1998，12（1）：67-75.
【关键词】臭氧；感染；窦道
【中途分类号】R512.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0768—01
慢性窦道在临床中常见，是通达组织深部的盲管性创道，多因局部反复感染，经久不愈所致。虽广泛使用抗生素，常规换药等处理效果仍较差。窦道形成后易长期不愈或愈合后再次破溃，因此治疗起来颇为棘手。我科联合外用医用臭氧灌注治疗慢性窦道不愈患者17例，取得了较好临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组17例中男15例，女2例，年龄18～65岁，平均41.5岁。其中原发性感染8例，枪击伤患者6例，术后感染形成窦道3例。窦道最长达12cm，最短4cm，平均8.2cm；窦道直径0.5～3.5cm，平均1.8cm。窦道最浅为4cm，最深达9cm，平均6cm。窦道形成时间最长的近3个月，最短者15天，平均为28天。
1.2 治疗方法：局麻后由窦道旁的正常皮肤用静脉留置针穿刺窦道底部，后端接20ml内含造影剂的注射器，DSA下多角度透视行窦道腔内造影，进一步明确病灶大小、深度、有无分隔等，随后引入导丝置留5F导管至窦腔内（根据病变需要截取适当长度），末端以肝素帽封管，外固定导管。对较大窦腔则先予以切开，充分引流冲洗，边缘行适当搔刮，注意避免血管神经损伤，以见新鲜肉芽组织并少量渗血为宜，遂再留置导管。返回病房后，予窦腔内注射浓度为30ug/ml臭氧20～30ml，封闭导管口，完毕即用医用透明膜覆盖15分钟，每日1次， 7～15天为1个疗程；同时按外科常规行窦腔内抗生素冲洗换药等处理。对腔内较多分泌物应积极充分引流，同时做细菌培养，选择敏感抗生素静脉用药，则疗效更佳。臭氧注射完毕注意观察患者不适反应。
1.3 疗效评定标准：痊愈——窦道口完全愈合，1年内未见复发；好转——窦道口溢脓渗液减少，窦道深度变浅；无效———窦道组织无明显变化。
2 结果 17例患者分别经12～30次（平均18次） 医用臭氧窦道内注射+外科常规换药治疗后，共有16例患者窦口消失，内见新鲜肉芽组织生长，达到临床痊愈（94%）。随访1年内未见复发；1例临床症状明显改善，因故中断治疗返回当地。
3 讨论
窦道是伤口长期不愈合，一端位于深部组织，另一端通向体外的盲道，多见于污染性的伤口或切口，异物排出亦较多见。形成的主要病因有病灶处存留异物、脓肿治疗不当或引流不畅以及某些先天性因素等[1]，非手术疗法效果一般欠佳。臭氧是氧的同素异型体，分子量为48 kDa，性质极不稳定，半衰期仅为20分钟，在注入机体后很快分解、合成为O2，因而臭氧长期残存不会造成肌体感染。臭氧是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂，具有明显消毒和杀菌作用；同时它可以刺激血管内皮细胞引起血管扩张，导致炎症消散。前期动物实验已证实医用臭氧注射治疗腰、颈椎间盘脱出症的安全性和有效性[2-4]，现已在临床得到广泛应用。
臭氧治疗窦道的可能机制如下：①灭菌抗炎作用：臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧属（re-active oxygen species， ROS）；刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的释放而产生抗炎作用[5]；同时臭氧可以使内皮细胞释放NO[6-7]，使血管舒张减轻局部组织缺氧，同时能使失活组织加速分解，促进炎症的消退。②止痛作用：Bocci认为臭氧注射时可产生“化学针灸”（chemical ac-upuncture）的作用，同时臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗损伤系统产生止痛效果[5]。③臭氧可使红细胞内2，3-DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧[7]。同时臭氧注射时产生的压力对粘连的组织产生机械性分离亦起了一定的作用。
臭氧联合外科常规冲洗换药治疗窦道的优点 ①臭氧制备简单，病房内即取即用；价格低廉且没有耐药性。②臭氧的半衰期为20min，很快分解为O2和氧原子，而氧原子又很快合成为氧分子，所以臭氧不会产生二次污染。③臭氧作为气体在组织中弥散良好，促进药物与窦道底部失活组织密切接触，充分发挥其范围的优势。④臭氧具有强大的抗菌能力，多次注射时不易增加局部感染的机率。
臭氧注射的浓度和剂量 实际应用中我们采用的常规浓度为30ug/ml，大多数患者均未诉头晕、疼痛等特殊不适反应。臭氧的治療效应随着浓度的增大而增加，但是过高的浓度又会对正常组织产生损害，因此注射时应严格控制臭氧浓度，选择能精确显示浓度的臭氧发生器。Bocci等[8-9]认为臭氧浓度在每克血液中为20～80ug/ml时是安全的，浓度过高会产生毒性。因为浓度过高时局部刺激可能会增加，患者会感到局部疼痛比较明显。至于治疗剂量则根据窦腔的大小适度调整即可。本组病例经6～12个月的随访亦未见复发，因此臭氧联合外用治疗慢性窦道不愈患者，具有疗效显著，简单安全等优点，值得临床尝试。
参考文献：
[1] 齐兆生，计建华，主编. 临床外科学纲要. 上海：上海科学技术出版社，1996. 310-311.
[2] 俞志坚，何晓峰，陈勇等. 经皮椎间盘内臭氧注射的动物实验研究 [J]. 中华放射学杂志，2002，36（4）：366-369. [3] Muto M， Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interventional Neuro-radiology，1998， 4（2）：273-286.
[4] 何曉峰，俞志坚，滕皋军等. 经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中华放射学杂志，2003，37（9）：827-830.
[5] Bocci V. Ipotetici meccanismi di azione dell， ozone neltrattamento del conflitto discoradicolare.In： Ceccherelli， Ricciardi A， eds.Lombalgie e lombosciatalgie， Criteri di diagnosie cura. Torino：Edizioni Libreria Cortina，1998：331-340.
[6] Valacchi G， Bocci V. Studies on the biological effects of ozone： 11. Release of factors from human endothelial cells. Mediators Inflamm， 2000，9（6）：271-276.
[7] Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine？ Br J Biomed Sci，1999，56（4）：270-279.
[8] Bonetti M， Cottcelli B， Valdanassi L， et al. Magnetic resonance with Gadolinium administration in assessing the efficacy of O2～O3 therapy in lumbar disc herniatiion[J]. Rivista di Neuroradiologia ， 2001 ，14（Suppl 1） ：109-111.
[9] Bocci V， Valacchi G， Corradeschi F， et al. Studies on the biological effects of ozone： 7.Generation of reactive oxygen species （ROS） after exposure of human blood to ozone. J Biol Regul Homeost Agents， 1998，12（1）：67-75.