目的:调查我院2006和2007年护理不良事件发生原因.方法:从2006年开始,我院在护理管理中采用了内部网络不良事件报告直报制度,统计比较2006年和2007年我院护理不良事件的报告率和分类情况.结果:2006年护理不良事件的报告率为0.23%,排前三位的是护患沟通,药物事件和病人识别事件:2007年护理不良事件的报告率为0.43%,排前三位的是护患沟通,药物事件和公共设施事件.2007年的护理不良事件报告率较2006年有显著升高,差异具有统计学意义(X2=7.498,P<0.05).结论:不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受,目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提进一步提升护理服务质量和水平.