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【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0081-02
近二十年来，糖尿病的患病率正急剧升高。据WHO资料，2000年，全世界糖尿病患者数为1.5亿，而每年正在以6%的速度递增，估计到2025年，将达到3亿之众。我国目前糖尿病患者数量居世界前列[1]。然而，我国糖尿病患者的血糖控制状况却令人担忧，治疗的实际状况与理想水平相差甚远。究其原因，除了患者缺乏必要的糖尿病知识教育，未能充分认识到严格控制血糖的重要性以外，对降糖药物的使用也存在着种种误区。
糖尿病作为一种终身性的慢性病，要求患者长期用药，世界卫生组织的调查结果指出，全球患者中有1/3的人死于不合理用药，而不是疾病本身。仅在我国，每年因药物不良反应而致死的人数就达50余万人，因此如何确保用药的“安全合理”就显得尤为重要[2]。本文就各类常用糖尿病药物的降糖特点、适用人群等详述如下：
1 磺脲类降糖药
磺脲类降糖药是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖的。它是最早的口服降糖药，其主要用于体重在正常范围内的2型糖尿病患者，除了格列奈类，可以和其他任何一类降糖药物联合使用。
1.1 甲苯磺丁脲（D860）
是最早一批磺脲类降糖药物的代表，对于新诊断且未曾用药的2型糖尿病患者及部分老年患者，可以考虑使用。由于其在体内具有妨碍乙醛氧化的作用，故禁止在服药期间饮酒。
1.2 格列本脲（优降糖）
在磺脲类降糖药中，其降糖作用最强，相当于D860的200倍，降糖效果稳定，比较适于血糖偏高，尤其是空腹血糖高的中青年2型糖尿病患者。但因其发生低血糖风险大，故老年人、肝肾功能受损以及合并甲状腺机能减退的患者尽量避免使用。
1.3 格列吡嗪（美吡哒）
其服用后吸收迅速，1～2小时达峰，能和血糖的高峰时间相吻合，药效持续时间短，适于体重在正常范围内的老年2型糖尿病患者及肝肾功能不全患者。
1.4 格列喹酮（糖适平）
是一种短效安全的口服降糖药，低血糖的发生率低，即使发生低血糖，症状也轻微，持續时间短。其不仅能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，还能有效增加周围组织对胰岛素的利用，避免发生高胰岛素血症，而高胰岛素血症是用药后发生体重增加及心血管并发症的主要原因之一。欧洲2型糖尿病政策组以及美国糖尿病学会建议：对老年患者应该停用长效磺胺类药物（如优降糖），中老年患者选用短效磺脲类降糖药，可以最大限度地避免因反复发生的低血糖而造成的风险[3]。故糖适平适于老年糖尿病患者及糖尿病合并心血管病或者肾病患者。
1.5 格列齐特
是第二代磺脲类降糖药，其降糖作用比优降糖弱，能抑制血小板的聚集和黏附，增强纤维蛋白溶解，故适于糖尿病合并心血管疾患，以及出现微血管病变时，因其主要经肾脏代谢，故中、重度肾脏病变者慎用。
1.6 格列美脲
是第三代磺脲类药物，降糖作用几乎可以与优降糖媲美，格列美脲作用时间长，每日只需服用一次，故不适于老年患者，特别是年龄大于70岁者。其主要靠增加外周组织对胰岛素的利用，减轻胰岛素抵抗，而刺激胰岛β细胞分泌的作用较弱，所以较少发生继发性失效，
2 双胍类降糖药
双胍类药物历史悠久，因其有很多不可替代的降糖途径，故2007年新的《糖尿病治疗指南》将其作为一线降糖药物[4]。
双胍类药物主要是通过增加外周组织对葡糖糖的利用来降糖，故不会增加胰岛的负担，它能抑制肝脏中其他营养成分转化为糖原，并阻止肝糖原转化为葡萄糖输入体内，从而可以降低血液中的葡萄糖，其能抑制食欲，抑制肠壁细胞对葡萄糖、脂肪氨基酸的吸收，在降糖的同时还有很好的减肥作用。双胍类药物还可以降低血脂，抑制血小板聚集，降低血管通透性，增加血管舒缩力和血流量，有利于防治动脉粥样硬化，对心脑血管系统有很好的保护作用。适用于：超重或者肥胖的2型糖尿病患者，尤其是有胰岛抵抗综合征者（常见表现：高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等），也可用于胰岛素用量较大的1型糖尿病者以减少胰岛素用量；
在出现酮症酸中毒，高渗性昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症时，重度感染、手术、外伤等应激情况；妊娠期间以及肝、肾功能不全者禁忌使用。因酒精能增强双胍类药物的降糖作用，并使血中乳酸增高，导致乳酸性酸中毒，故酗酒者慎用。
3 a糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）
其主要降糖机制是和已经分解成为单糖的食物成分竞争与a糖苷酶结合的机会，从而抑制肠道对食物中碳水化合物的吸收，明显降低餐后血糖，我国居民饮食以碳水化合物为主，相对于欧美人以肉类为主的饮食结构，这类药物对于国人，降糖作用更明显。服用阿卡波糖可以延缓肠道内食物的消化和吸收，实际上是起到了药物分餐的作用。适于治疗以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者；而餐后高血糖又是引发糖尿病心血管并发症的直接危险因素。所以，长期服用者能减少心血管疾病的发生率。另外，阿卡波糖还能阻止糖耐量减低患者向糖尿病的发展，它是唯一一个已经被批准用于治疗糖耐量减低的降糖药物。需注意的是，服用阿卡波糖的患者如发生低血糖，必须口服葡萄糖，而不能用蔗糖、其他含糖量高的食物，如碳水化合物。
4 格列奈类降糖药
此类药物能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，具有起效快，作用时间短的特点，而且促胰岛素分泌作用与血液中葡萄糖浓度有关，血糖高时降糖作用增强，血糖低时降糖作用减弱，如果没有进餐，即使服用了药物，也不发挥降糖效果，故而低血糖风险小。
4.1 瑞格列奈
瑞格列奈属超短效降糖药物，需在每餐前服用，适于新发的2型糖尿病，老年糖尿病患者，其90%以上经胆道排泄，故肝功能不全者应慎用。
4.2 那格列奈 比起瑞格列奈，其能更快地发挥降糖作用，更加符合人体胰岛素的分泌曲线[5]。尤其适用于老年患者及用餐不规律的糖尿病患者。
5 噻唑烷二酮类降糖药（罗格列酮）
此类药物能改善胰岛β细胞功能，增加胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低血脂等，对人体多器官有潜在的保护作用，故禁用于心力衰竭患者。不仅适用于糖尿病患者，也适于糖耐量减低患者。其作用比较缓慢，坚持用药，2周左右方能见效。用药期间须监测肝功能，因其主要副作用是水纳潴留，故心衰患者尽量避免使用。
6 胰岛素及其类似物
胰岛素是至今为止用于治疗糖尿病最有效和最安全的药物，适于各型糖尿病患者，以及糖尿症急性并发症的抢救，其主要副作用为低血糖反应，少见胰岛素过敏及胰岛素性水肿。
6.1 基因重组人胰岛素（常规人胰岛素，重组人胰岛素）
是目前使用频率最高的普通短效胰岛素，可以靜脉滴注或静脉注射，糖尿病合并急性并发症时首选。
6.2 70-30人胰岛素（诺和灵30R、双时相低精蛋白锌人胰岛素30R）
由30%短效人胰岛素和70%中效人胰岛素混合而成，每日早晚餐前30分钟各皮下注射一次。因其中效胰岛素含量更高，出现低血糖反应后恢复时间更长，除了口服葡萄糖或进食碳水化合物外，还需密切监测血糖，以防止低血糖反复发作。
6.3门冬胰岛素（诺和锐、诺和锐特充）
门冬胰岛素是将传统的人胰岛素结构中B链上的一个脯氨酸，换成门冬氨酸，通过这种变化，起效时间加快，降糖作用时间缩短，成了比普通短效人胰岛素还要“短效”的超短效胰岛素类似物，皮下注射后1～3小时达峰，持续3～5小时，可以在餐前或餐后即刻注射。门冬胰岛素对于降低餐后血糖非常适用，但其不能提供基础胰岛素，故对于空腹血糖或全天整体血糖水平较高者，须联合中效胰岛素或长效胰岛素注射。
6.4 诺和锐30（双相门冬胰岛素）
由门冬胰岛素中加入鱼精蛋白制成长效胰岛素类似物，然后将其与门冬胰岛素按7：3的比例混合而成。本药的作用时间超过8小时，故在早、晚餐前各注射次即可控制血糖，与诺和灵30R相比，诺和锐30R能更有效地降低餐后血糖，且低血糖发生率低。
6.5甘精胰岛素（来得时）
是一类重组的人胰岛素类似物，将人胰岛素A链上第21位点的 门冬氨酸换成了甘氨酸，B链上第31、32位点上加了2个精氨酸，从而改变了胰岛素的酸碱性，使其变成中性，注射到人体后，分解缓慢，而且没有高峰。甘精胰岛素属于长效的基础胰岛素，作用时间可长达24小时，降糖作用比较平稳，每日只须注射一次即可。
甘精胰岛素除了能用于胰岛素强化治疗（3餐前即刻注射超短效胰岛素类似物+任何时候注射甘精胰岛素）外，还可以在糖尿病早期与口服药物联合使用，甘精胰岛素提供基础胰岛素，控制空腹血糖，口服降糖药控制餐后血糖[6]。
此外，随着对糖尿病发病机制的不断深入研究，在药物治疗方面，近年来有不少新药处于研发阶段，一部分已陆续上市，如肠促胰岛素类似物，非噻唑烷二酮类选择性激动剂，钠-葡萄糖转运子2抑制剂，PSN-GK1葡萄糖激酶活化酶等。其他尚有一些新的分子被认为具有潜在的降糖作用，如纤维生长因子21，4-羟基异亮氨酸，CD36，腺苷一磷酸激活蛋白激酶活化剂等。这些潜在的分子靶点可能成为糖尿病药物治疗的新方向[7]。
参考文献：
[1] 李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况[J].中华流行学杂志，2005，26：478-484.
[2] 邓顺华.86例2型糖尿病“治不达标”的原因分析及对策[J].中国临床医生，2003，30（5）.
[3] 《中国糖尿病防治指南》编写组。中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004.
[4] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会，中国成人血脂异常防治指南[J]，中华心血管杂志，2007，35（5）：390-419.
[5] 谭少珍，周智广，唐炜立，等.那格列奈治疗2型糖尿病的临床试验[J].中国医师杂志，2003，6：130.
[6] 王妲，杨永年，糖尿病现代治疗学[M]，北京：科学出版社，2005.
[7] 吴鸿，邹大进，糖尿病新药应用进展[J].中国实用内科杂志，2009，962：963.
近二十年来，糖尿病的患病率正急剧升高。据WHO资料，2000年，全世界糖尿病患者数为1.5亿，而每年正在以6%的速度递增，估计到2025年，将达到3亿之众。我国目前糖尿病患者数量居世界前列[1]。然而，我国糖尿病患者的血糖控制状况却令人担忧，治疗的实际状况与理想水平相差甚远。究其原因，除了患者缺乏必要的糖尿病知识教育，未能充分认识到严格控制血糖的重要性以外，对降糖药物的使用也存在着种种误区。
糖尿病作为一种终身性的慢性病，要求患者长期用药，世界卫生组织的调查结果指出，全球患者中有1/3的人死于不合理用药，而不是疾病本身。仅在我国，每年因药物不良反应而致死的人数就达50余万人，因此如何确保用药的“安全合理”就显得尤为重要[2]。本文就各类常用糖尿病药物的降糖特点、适用人群等详述如下：
1 磺脲类降糖药
磺脲类降糖药是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖的。它是最早的口服降糖药，其主要用于体重在正常范围内的2型糖尿病患者，除了格列奈类，可以和其他任何一类降糖药物联合使用。
1.1 甲苯磺丁脲（D860）
是最早一批磺脲类降糖药物的代表，对于新诊断且未曾用药的2型糖尿病患者及部分老年患者，可以考虑使用。由于其在体内具有妨碍乙醛氧化的作用，故禁止在服药期间饮酒。
1.2 格列本脲（优降糖）
在磺脲类降糖药中，其降糖作用最强，相当于D860的200倍，降糖效果稳定，比较适于血糖偏高，尤其是空腹血糖高的中青年2型糖尿病患者。但因其发生低血糖风险大，故老年人、肝肾功能受损以及合并甲状腺机能减退的患者尽量避免使用。
1.3 格列吡嗪（美吡哒）
其服用后吸收迅速，1～2小时达峰，能和血糖的高峰时间相吻合，药效持续时间短，适于体重在正常范围内的老年2型糖尿病患者及肝肾功能不全患者。
1.4 格列喹酮（糖适平）
是一种短效安全的口服降糖药，低血糖的发生率低，即使发生低血糖，症状也轻微，持續时间短。其不仅能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，还能有效增加周围组织对胰岛素的利用，避免发生高胰岛素血症，而高胰岛素血症是用药后发生体重增加及心血管并发症的主要原因之一。欧洲2型糖尿病政策组以及美国糖尿病学会建议：对老年患者应该停用长效磺胺类药物（如优降糖），中老年患者选用短效磺脲类降糖药，可以最大限度地避免因反复发生的低血糖而造成的风险[3]。故糖适平适于老年糖尿病患者及糖尿病合并心血管病或者肾病患者。
1.5 格列齐特
是第二代磺脲类降糖药，其降糖作用比优降糖弱，能抑制血小板的聚集和黏附，增强纤维蛋白溶解，故适于糖尿病合并心血管疾患，以及出现微血管病变时，因其主要经肾脏代谢，故中、重度肾脏病变者慎用。
1.6 格列美脲
是第三代磺脲类药物，降糖作用几乎可以与优降糖媲美，格列美脲作用时间长，每日只需服用一次，故不适于老年患者，特别是年龄大于70岁者。其主要靠增加外周组织对胰岛素的利用，减轻胰岛素抵抗，而刺激胰岛β细胞分泌的作用较弱，所以较少发生继发性失效，
2 双胍类降糖药
双胍类药物历史悠久，因其有很多不可替代的降糖途径，故2007年新的《糖尿病治疗指南》将其作为一线降糖药物[4]。
双胍类药物主要是通过增加外周组织对葡糖糖的利用来降糖，故不会增加胰岛的负担，它能抑制肝脏中其他营养成分转化为糖原，并阻止肝糖原转化为葡萄糖输入体内，从而可以降低血液中的葡萄糖，其能抑制食欲，抑制肠壁细胞对葡萄糖、脂肪氨基酸的吸收，在降糖的同时还有很好的减肥作用。双胍类药物还可以降低血脂，抑制血小板聚集，降低血管通透性，增加血管舒缩力和血流量，有利于防治动脉粥样硬化，对心脑血管系统有很好的保护作用。适用于：超重或者肥胖的2型糖尿病患者，尤其是有胰岛抵抗综合征者（常见表现：高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等），也可用于胰岛素用量较大的1型糖尿病者以减少胰岛素用量；
在出现酮症酸中毒，高渗性昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症时，重度感染、手术、外伤等应激情况；妊娠期间以及肝、肾功能不全者禁忌使用。因酒精能增强双胍类药物的降糖作用，并使血中乳酸增高，导致乳酸性酸中毒，故酗酒者慎用。
3 a糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）
其主要降糖机制是和已经分解成为单糖的食物成分竞争与a糖苷酶结合的机会，从而抑制肠道对食物中碳水化合物的吸收，明显降低餐后血糖，我国居民饮食以碳水化合物为主，相对于欧美人以肉类为主的饮食结构，这类药物对于国人，降糖作用更明显。服用阿卡波糖可以延缓肠道内食物的消化和吸收，实际上是起到了药物分餐的作用。适于治疗以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者；而餐后高血糖又是引发糖尿病心血管并发症的直接危险因素。所以，长期服用者能减少心血管疾病的发生率。另外，阿卡波糖还能阻止糖耐量减低患者向糖尿病的发展，它是唯一一个已经被批准用于治疗糖耐量减低的降糖药物。需注意的是，服用阿卡波糖的患者如发生低血糖，必须口服葡萄糖，而不能用蔗糖、其他含糖量高的食物，如碳水化合物。
4 格列奈类降糖药
此类药物能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，具有起效快，作用时间短的特点，而且促胰岛素分泌作用与血液中葡萄糖浓度有关，血糖高时降糖作用增强，血糖低时降糖作用减弱，如果没有进餐，即使服用了药物，也不发挥降糖效果，故而低血糖风险小。
4.1 瑞格列奈
瑞格列奈属超短效降糖药物，需在每餐前服用，适于新发的2型糖尿病，老年糖尿病患者，其90%以上经胆道排泄，故肝功能不全者应慎用。
4.2 那格列奈 比起瑞格列奈，其能更快地发挥降糖作用，更加符合人体胰岛素的分泌曲线[5]。尤其适用于老年患者及用餐不规律的糖尿病患者。
5 噻唑烷二酮类降糖药（罗格列酮）
此类药物能改善胰岛β细胞功能，增加胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低血脂等，对人体多器官有潜在的保护作用，故禁用于心力衰竭患者。不仅适用于糖尿病患者，也适于糖耐量减低患者。其作用比较缓慢，坚持用药，2周左右方能见效。用药期间须监测肝功能，因其主要副作用是水纳潴留，故心衰患者尽量避免使用。
6 胰岛素及其类似物
胰岛素是至今为止用于治疗糖尿病最有效和最安全的药物，适于各型糖尿病患者，以及糖尿症急性并发症的抢救，其主要副作用为低血糖反应，少见胰岛素过敏及胰岛素性水肿。
6.1 基因重组人胰岛素（常规人胰岛素，重组人胰岛素）
是目前使用频率最高的普通短效胰岛素，可以靜脉滴注或静脉注射，糖尿病合并急性并发症时首选。
6.2 70-30人胰岛素（诺和灵30R、双时相低精蛋白锌人胰岛素30R）
由30%短效人胰岛素和70%中效人胰岛素混合而成，每日早晚餐前30分钟各皮下注射一次。因其中效胰岛素含量更高，出现低血糖反应后恢复时间更长，除了口服葡萄糖或进食碳水化合物外，还需密切监测血糖，以防止低血糖反复发作。
6.3门冬胰岛素（诺和锐、诺和锐特充）
门冬胰岛素是将传统的人胰岛素结构中B链上的一个脯氨酸，换成门冬氨酸，通过这种变化，起效时间加快，降糖作用时间缩短，成了比普通短效人胰岛素还要“短效”的超短效胰岛素类似物，皮下注射后1～3小时达峰，持续3～5小时，可以在餐前或餐后即刻注射。门冬胰岛素对于降低餐后血糖非常适用，但其不能提供基础胰岛素，故对于空腹血糖或全天整体血糖水平较高者，须联合中效胰岛素或长效胰岛素注射。
6.4 诺和锐30（双相门冬胰岛素）
由门冬胰岛素中加入鱼精蛋白制成长效胰岛素类似物，然后将其与门冬胰岛素按7：3的比例混合而成。本药的作用时间超过8小时，故在早、晚餐前各注射次即可控制血糖，与诺和灵30R相比，诺和锐30R能更有效地降低餐后血糖，且低血糖发生率低。
6.5甘精胰岛素（来得时）
是一类重组的人胰岛素类似物，将人胰岛素A链上第21位点的 门冬氨酸换成了甘氨酸，B链上第31、32位点上加了2个精氨酸，从而改变了胰岛素的酸碱性，使其变成中性，注射到人体后，分解缓慢，而且没有高峰。甘精胰岛素属于长效的基础胰岛素，作用时间可长达24小时，降糖作用比较平稳，每日只须注射一次即可。
甘精胰岛素除了能用于胰岛素强化治疗（3餐前即刻注射超短效胰岛素类似物+任何时候注射甘精胰岛素）外，还可以在糖尿病早期与口服药物联合使用，甘精胰岛素提供基础胰岛素，控制空腹血糖，口服降糖药控制餐后血糖[6]。
此外，随着对糖尿病发病机制的不断深入研究，在药物治疗方面，近年来有不少新药处于研发阶段，一部分已陆续上市，如肠促胰岛素类似物，非噻唑烷二酮类选择性激动剂，钠-葡萄糖转运子2抑制剂，PSN-GK1葡萄糖激酶活化酶等。其他尚有一些新的分子被认为具有潜在的降糖作用，如纤维生长因子21，4-羟基异亮氨酸，CD36，腺苷一磷酸激活蛋白激酶活化剂等。这些潜在的分子靶点可能成为糖尿病药物治疗的新方向[7]。
参考文献：
[1] 李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况[J].中华流行学杂志，2005，26：478-484.
[2] 邓顺华.86例2型糖尿病“治不达标”的原因分析及对策[J].中国临床医生，2003，30（5）.
[3] 《中国糖尿病防治指南》编写组。中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004.
[4] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会，中国成人血脂异常防治指南[J]，中华心血管杂志，2007，35（5）：390-419.
[5] 谭少珍，周智广，唐炜立，等.那格列奈治疗2型糖尿病的临床试验[J].中国医师杂志，2003，6：130.
[6] 王妲，杨永年，糖尿病现代治疗学[M]，北京：科学出版社，2005.
[7] 吴鸿，邹大进，糖尿病新药应用进展[J].中国实用内科杂志，2009，962：963.