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研究背景和目的过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura, HSP)作为儿童时期的一种常见病,是以小血管炎为主要病理改变的变态反应性疾病。肾脏受累(过敏性紫癜性肾炎Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN)与否是决定其预后的关键因素。严重的肾脏病理损伤导致的肾功能衰竭是造成过敏性紫癜患儿死亡的主要原因。以往研究认为,HSPN肾脏病理损害以肾小球病变为主。但近年的研究发现,肾小管间质损害在儿童HSPN的进程中起重要作用,在决定预后方面比肾小球病变可能占有更重要的地位,问质炎性细胞浸润、纤维化及肾小管萎缩是直接影响患者预后的重要因素。传统的肾小管损伤指标包括尿视黄醇结合蛋白(RBP)、β2-微球蛋白(β2-MG)、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)、尿微量白蛋白(mALB)等,但大多会受到炎症、性别、饮食、活动量、或是尿液酸碱度等的影响,灵敏性及特异性稍差。因此,寻找早期监测患儿肾小管损伤的灵敏指标实为必要。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoealin)是1993年Kjeldsen等发现的一种新的lipocalin(脂钙蛋白),血浆NGAL能通过肾小球自由滤过,大部分在肾小管通过内吞作用被重新吸收,一般在尿液很少出现,尿NGAL水平升高主要来自肾小管重吸收功能受损。CysC (CystatinC)是一种非糖基化碱性蛋白产物,生成速率稳定,肾小管功能减退时尿中CysC含量增加。国内外研究表明,其在检测肾小管损伤方面具有较高的灵敏度和特异性。本实验通过检测过敏性紫癜(HSP)患儿尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿胱抑素C (CysC)、尿β2-MG水平及24小时尿蛋白定量,探讨尿NGAL、CysC检测在过敏性紫癜患儿肾小管间质损伤中的意义。方法1.选择2009年9月-2010年8月我院儿内2科收治住院的HSP患儿75例及我院儿童保健门诊体检健康的儿章20例为研究对象,诊断均符合《实用儿科学》第七版HSP的诊断标准。根据24小时尿蛋白定量(UTP/24h)将入选儿童分为尿检未见异常组(A组,20例,UTP/24h<0.15g)；尿检轻度异常组(B组,20例,0.15g<UTP/24h<1g)；尿检重度异常组(C组,20例,UTP/24h>1g)；治疗后病情稳定组(D组,15例,治疗后两周内3次尿检,UTP/24h<1g)；其中有15例患儿(B组5例,C组10例)进行肾脏病理检查,并对肾小管间质进行病理评分；30例患儿(B组10例,C组20例)进行尿蛋白电泳检查,以年龄、性别相匹配的正常健康体检儿童为对照组(20例,其中男12例,女8例,年龄6-10岁)。2.应用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay ELISA)检测过敏性紫癜患儿及对照组尿CysC和尿NGAL,全自动生化比浊法测定尿β2-MG,磺基水杨酸-硫酸钠比浊法(sulfosalicylic acid-sodium sulfate SS-S)测定24小时尿蛋白定量。3.肾组织病理检查：B超定位下进行肾穿刺活检,肾活检组织行石蜡包埋,切片厚度为2μm,分别行HE、过碘酸雪夫反应(PAS)、六胺银(PASM、MASSON染色。肾组织冷冻切片分别进行光镜、电镜、免疫荧光检查。对病理结果进行肾小管间质病理评分。4.应用十二烷基磺酸钠-琼脂糖凝胶(Sodium dodecy sulfate-argarose gel electrophoresis SDS-AGE)电泳技术检测患儿尿蛋白的来源。5.统计分析：采用SPSS17.0统计软件处理数据。采用单因素方差分析进行两样本均数的比较和多个样本均数间的比较。采用四格表卡方检验进行两样本率的比较。部分指标采用Pearson、Spearman等进行相关关系分析。统计检验均为双侧概率检验(α=0.05), P<0.05为差异有统计学意义。结果1.与对照组比较,A、B、C组患儿尿NGAL水平均明显升高(A组P<0.05,B组P<0.01,C组P<0.01),B、C组患儿尿CysC、尿β2-MG水平明显增高(B组P<0.01,C组P<0.01),且随24小时尿蛋白量的增加,呈递增趋势。2.与对照组比较,A组患儿尿CysC、尿β2-MG水平变化无统计学意义(P>0.05)。3.与对照组比较,D组患儿尿NGAL水平变化无统计学意义(P>0.05),尿CysC水平较B组有所降低,但仍高于对照组(P<0.05)。4.A组尿NGAL、尿CysC、尿β2-MG的异常率比较(P>0.05)；B组尿NGAL的异常率高于尿β2-MG(P<0.05)；D组尿β2-MG的异常率高于尿NGAL(P<0.05)。5.尿NGAL、尿CysC和尿β2-MG呈正相关(r分别为0.615和0.725,P<0.01),尿NGAL和尿CysC呈显著正相关(r=0.862,P<0.01)；尿NGAL尿CysC、尿β2-MG和24小时尿蛋白的呈正相关(r分别为0.638、0.607和0.349,P<0.01)。6.尿NGAL与肾脏病理评分、尿蛋白电泳呈显著正相关(r分别为0.638、0.471, P<0.05)；尿CysC与肾脏病理评分、尿蛋白电泳呈显著正相关(r分别为0.661、0.436,P<0.05)；尿β2-MG与肾脏病理评分、尿蛋白电泳呈正相关(r分别为0.526、0.441, P<0.05)。7.C组肾小管间质病例评分、尿蛋白电泳(小管性)结果高于B组(P<0.05)。结论1.尿检未见异常组患儿尿NGAL水平高于对照组,尿检轻度异常组患儿尿NGAL异常率高于尿β2-MG；治疗后稳定组患儿尿NGAL水(?)平与对照组无明显差异,其异常率低于尿β2-MG。说明HSP患儿尿NGAL异常出现早,治疗后恢复较快,显示了其在检测肾小管间质损伤方面较高的灵敏度。2.尿检轻度异常组患儿尿CysC水平高于对照组,治疗后稳定组患儿尿CysC仍高于对照组。说明在检测肾小管间质损伤方面,尿Cys C异常出现早,且较尿NGAL持续时间长。3.尿NGAL.尿CysC水平与肾小管间质病理评分、小管性蛋白尿呈正相关,提示尿NGAL、尿CysC水平可以反映肾小管间质损伤程度。4.尿NGAL、CysC与肾小管间质病理评分、小管性蛋白尿呈显著正相关,相关系数高于尿β2-MG。提示了尿NGAL、CysC在检测肾小管间质损伤方面,具有较高的灵敏度及特异性。5.随着24小时尿蛋白定量的增加,HSP患儿尿NGAL、尿CysC水平呈递增趋势；尿NGAL、尿CysC与24小时尿蛋白定量、肾脏病理评分呈正相关。提示尿NGAL、尿CysC水平在一定程度上反映了HSPN患儿的病情。