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目的:食管胃交界部癌和远端胃癌最有效的治疗手段仍然是根治性手术,而术后影响其预后的因素颇多,包括临床、病理等诸多方面,目前尚无定论。由于食管胃交界部的定义尚无统一标准,国内多称此部位发生的恶性肿瘤为“贲门癌”,既往很多研究将其与远端胃癌合并统称为胃癌进行研究,分析其预后及影响预后的独立因素,但食管胃结合部癌有自己独立的解剖及病理组织学特点,越来越多的学者认为其是一种独立的疾病,故本研究将二者单独进行分析,以期更深入地了解远端胃癌和食管胃交界部癌根治术病例的发生发展规律,进而指导临床医师根据不同患者的临床病理情况选择更加合理的治疗计划,为个体化治疗提供新的依据。据国内资料统计胃癌根治术后患者平均5年生存率仅为37%～50%,术后辅助化疗可以在一定程度上推迟或阻止患者的复发与转移,延长生存时间,改善生活质量,这在中外专家中已达成共识。但目前尚无标准方案实施,食管胃交界部癌一直按照胃癌指南治疗,两者皆无“金标准”方案。近来奥沙利铂在消化道恶性肿瘤治疗中的地位越来越重要,本研究将辅助治疗中应用FOLFOX4方案及LFP方案的人群进行对比,为预防术后的复发或转移做出有益的探索。方法:收集2007年3月1日～2008年10月31日于河北医科大学第四医院肿瘤内科收治的“胃癌”或“贲门癌”手术病例340例,依据胃镜和手术记录重新核实临床诊断把原发灶中心位于食管胃交界部(gastroesophageal junction, GEJ)线上下各5cm范围内的病例重新诊断为食管胃交界部癌,其余病例诊断为远端胃癌。对临床资料进行回顾,建立患者临床资料Access数据库,同时对患者进行随访(电话随访结合信访)。随访时间截止到2009年12月31日。以患者手术时间为起点,至患者死亡、失访或最近一次随访时间为终点,研究结局定为因肿瘤死亡。在此期间死于胃癌相关疾病者为完全数据,如果生存或死于其他疾病按截尾值处理。选择可能影响远端胃癌、食管胃交界部癌预后的14项临床病理因素进行量化赋值,运用COX风险比例模型进行分析,得出影响食管胃交界部癌、远端胃癌术后病例预后的独立因素(把单因素分析中P<0.10的变量纳入COX多因素风险比例模型进行分析,由于临床分期由淋巴结转移情况及浸润深度决定,而周围器官浸润情况可以在浸润深度中体现,为避免因素重复导致的结果偏差,故临床分期及周围器官浸润情况二者不纳入多因素分析)。将随访资料校对无误后输入SPSS13.0统计软件进行统计。对计数资料进行卡方检验,生存时间计算采用乘积极限法(Kaplan-Meier)。所有数据以P<0.05为统计学上有显著差异。结果:整体病例340例,其中158例死亡(50.3%),11例失访(3.2%)。远端胃癌200例,其中87例死亡(43.5%),4例失访(2.0%);食管胃交界部癌140例,其中71例死亡(50.7%),7例失访(5.0%)。对这些病例资料进行分析,结果如下:1.食管胃交界部癌与远端胃癌在以下临床病理特征中存在差异:年龄分布、病变长度、浸润深度、淋巴结转移情况、临床分期、残端情况、术中淋巴结清扫程度、手术切除范围。2.COX分析2.1整体病例COX分析2.1.1单因素分析结果显示与整体病例手术后患者预后相关的因素有:浸润深度(P=0.000)、淋巴结转移情况(P=0.000)、临床分期(P=0.000)、周围器官受侵情况(P=0.000)、脉管瘤栓(P=0.023)、术中淋巴结清扫程度(P=0.000)、手术切除范围(P=0.002)。2.1.2多因素分析病变部位、病变长度、浸润深度、淋巴结转移情况、术中淋巴结清扫程度为影响食管胃交界部癌和远端胃癌术后病例预后的独立性因素。2.1.2.1病变部位:远端胃癌的死亡相对危险度为食管胃交界部癌的0.390倍,病变部位对患者预后有显著性影响(P=0.000)。2.1.2.2病变长度:>5.0cm组的死亡相对危险度为≤5cm组1.602倍,病变长度对患者预后有显著性影响(P=0.037)。2.1.2.3浸润深度:侵犯固有肌层或浆膜下层(T2)、穿透浆膜(脏层腹膜)而尚未侵及邻近结构(T3)、侵犯邻近结构(T4)病例的死亡相对危险度是侵犯固有层或粘膜下层(T1)的2.464倍(P=0.422)、6.459倍(P=0.076)、13.008倍(P=0.017),浸润深度对患者预后有显著性影响(P=0.000)。2.1.2.4淋巴结转移情况: 1～6个组(N1)、7～15个组(N2)、大于15个组(N3)病例的死亡相对危险度依次为0个组(N0)其1.389倍(P=0.234)、2.088倍(P=0.016)、3.252倍(P=0.001)。淋巴结转移情况对患者预后有显著性影响(P=0.001)。2.1.2.5术中淋巴结清扫程度: D2手术组的死亡相对危险度为D1手术组的0.379倍,术中淋巴结清扫程度情况对患者预后有显著性影响(P=0.000)。2.2食管胃交界部癌COX分析2.2.1单因素分析与食管胃交界部癌手术患者预后相关的因素有:浸润深度(P=0.000)、淋巴结转移情况(P=0.043)、临床分期(P=0.000)、周围器官受侵情况(P=0.000)、手术残端情况(P=0.044)、术中淋巴结清扫程度(P=0.002)、手术切除范围(P=0.032)。2.2.2多因素分析浸润深度、淋巴结转移情况、术中淋巴结清扫程度为影响食管胃交界部癌术后病例预后的独立性因素。2.2.2.1浸润深度:穿透浆膜(脏层腹膜)而尚未侵及邻近结构(T3)、侵犯邻近结构(T4)病例的死亡相对危险度是侵犯固有肌层或浆膜下层(T2)的4.013倍(P=0.068)、12.449倍(P=0.002)。浸润深度对患者预后有显著性影响(P=0.000)。2.2.2.2淋巴结转移情况: 1～6个组(N1)、7～15个组(N2)、大于15个组(N3)病例的死亡相对危险度依次为0个组(NO)的0.983倍(P=0.963)、1.915倍(P=0.173)、2.769倍(P=0.033)。淋巴结转移情况对患者预后有显著性影响(P=0.022)。2.2.2.3术中淋巴结清扫程度: D2以上手术组的死亡相对危险度为D1手术组的0.366倍,术中淋巴结清扫程度情况对患者预后有显著性影响(P=0.000)。2.3远端胃癌COX分析2.3.1单因素分析与远端胃癌手术患者预后相关的因素有:病变长度(P=0.000)、浸润深度(P=0.000)、淋巴结转移情况(P=0.000)、临床分期(P=0.000)、周围器官受侵情况(P=0.000)、脉管瘤栓(P=0.025)、术中淋巴结清扫程度(P=0.000)、手术切除范围(P=0.002)。2.3.2多因素分析提示病变长度、淋巴结转移情况、术中淋巴结清扫程度为影响远端胃癌术后病例预后的独立性因素。2.3.2.1病变长度:>5.0cm组的死亡相对危险度为≤5cm组2.418倍,病变长度对患者预后有显著性影响(P=0.009)。2.3.2.2淋巴结转移情况:1～6个组(N1)、7～15个组(N2)、大于15个组(N3)病例的死亡相对危险度依次为0个组(N0)的1.838倍(P=0.131)、2.408倍(P=0.038)、4.097倍(P=0.008)。淋巴结转移情况对患者预后有显著性影响(P=0.044)。2.3.2.3术中淋巴结清扫程度: D2以上手术组的死亡相对危险度为D1手术组的0.366倍,术中淋巴结清扫程度情况对患者预后有显著性影响(P=0.004)。3.术后辅助方案比较(LFP方案对比FOLFOX4方案)3.1均衡性检验应用LFP方案和FOLFOX4方案的患者群体的年龄、性别、病理类型、临床分期、病变部位(只有整体病例涉及)分布无明显差异,两组患者资料均衡性良好。3.2无病生存期(DFS)整体病例中,FOLFOX4方案组无病生存期平均为50.251个月,LFP方案组无病生存期平均为37.156个月,有统计学差异(P=0.002)。食管胃交界部癌病例中,FOLFOX4方案组无病生存期平均为38.957个月,LFP方案组无病生存期平均为33.146个月,有统计学差异(P=0.012)。远端胃癌病例中,FOLFOX4方案组无病生存期平均为48.971个月,LFP方案组无病生存期平均为40.336个月,无统计学差异(P=0.108)。3.3总生存期(OS)整体病例中, FOLFOX4方案组总生存期平均为53.567个月,LFP方案组总生存期平均为45.418个月,有统计学差异(P=0.019)。食管胃交界部癌病例中,FOLFOX4方案组总生存期平均为40.434个月,LFP方案组总生存期平均为33.890个月,有统计学差异(P=0.009)。远端胃癌病例中,FOLFOX4方案组总生存期平均为53.268个月,LFP方案组总生存期平均为53.099个月,无统计学差异(P=0.649)。结论:1.食管胃交界部癌与远端胃癌在临床病理特征及预后影响因素上有所不同,提示二者关系密切,但又有所区别,今后应开展更深入的研究。主要表现在:1)食管胃交界部癌与远端胃癌比较预后更差。2)浸润深度为食管胃交界部癌的独立预后影响因素,浸润越深预后越差;而病变长度为远端胃癌的独立预后影响因素,病变越长预后越差。3)淋巴结清扫及淋巴结转移均为二者的独立预后影响因素。淋巴结转移个数越多,患者预后越差。D2式手术较D1式手术可能带来更大的生存获益。2.在整体病例和食管胃交界部癌病例中,术后辅助化疗应用FOLFOX4方案较之LFP方案可延长患者的DFS和OS。而在远端胃癌中,两方案对DFS和OS的影响无显著性差异。