论文部分内容阅读
背景与目的肺癌的发病率和死亡率均占我国癌肿发病率和死亡率的第一位,其中非小细胞肺癌占全部确诊肺癌的75-80%左右。由于早期症状不明显,大约有一半以上的患者在就诊时被确诊为晚期,导致失去手术根治机会,预后较早期明显变差,生存期缩短。目前国内外学者对晚期非小细胞肺癌的研究集中在各个方面,但由于肿瘤细胞的生物学行为差异较大,不同病理类型的非小细胞肺癌患者即使选择同一种治疗方法,甚至具有相同的病理类型、TNM分期,其预后也可能截然不同,且对于局部放射治疗在晚期非小细胞肺癌中的临床应用以及放疗治疗的介入时机仍然尚无统一定论。因此,本研究通过分析晚期非小细胞肺癌预后相关因素及胸腔放疗治疗介入的时机把握,总结归纳晚期非小细胞肺癌预后影响因素及放疗时机介入对生存的影响,以期指导临床医生通过选择合理且有效的个体化治疗方案,进一步延长患者的整体生存,也为改善晚期非小细胞肺癌患者的预后提供临床治疗思路。材料与方法1.收集2015年12月至2017年12月期间就诊于河北大学附属医院肿瘤放射治疗科,病理组织学或细胞学诊断明确的晚期NSCLC患者198例。收集并详细记录患者的临床资料,包括:性别、年龄、吸烟指数、就诊时主诉、肺癌家族史、确诊前体重有无下降、有无肺外科手术、基因检测及突变情况（ALK、EGFR）、病理类型、TNM分期、化疗治疗线数、化疗周期数、化疗疗效评价、有无口服靶向药物、有无行胸腔放疗（PTV剂量、放疗介入时间、毒副反应）、放化同步情况（放疗介入时间）等。将以上所统计的指标进行量化赋值,采用SPSS21.0软件包进行统计学分析,计数资料采用卡方检验,生存资料采用Kaplan-Meier法行单因素分析,并在单因素分析的基础之上行COX多因素分析,以P<0.05表示有统计学意义。2.将125例行胸腔放疗的患者作进一步亚组分析,对生存期和无疾病进展期进行统计研究。其中III期行胸部放疗的患者102例（早放疗患者41例,晚放疗患者61例;序贯放化疗患者81例,放化同步患者21例;在21例放化同步的患者中,确诊后直接行放化同步治疗的患者5例,放化同步前行<4周期的患者10例,放化同步前行≥4周期的患者6例）;IV期行胸腔放疗的患者23例（早放疗患者12例,晚放疗患者11例;7例为放化同步患者,单纯放疗患者16例;寡转移患者16例,非寡转移患者7例）;接受全程三维适形放疗患者103例,调强放疗22例;全组中位等效剂量60Gy（45-70Gy）。三维适形放疗取患者仰卧位,安静呼吸,采用热塑模胶固定体位,在CT模拟机下行模拟定位,扫描图像通过河北大学附属医院院内网络传输至三维治疗计划系统进行三维图像的重建。靶区勾画系统为Varian和ELKETA系统。临床医师逐层勾画大体肿瘤体积（GTV）,GTV包括原发肿瘤及相应的转移淋巴结,GTV均匀外扩0.6-0.8cm（鳞癌均匀外扩0.6cm,腺癌均匀外扩0.8cm）为临床靶体积,CTV上下各外扩1.0cm,前后左右各外扩0.5cm形成计划靶区体积（PTV）。行三维适形放疗的患者先于模拟机下行透视定位,采用源皮距100cm前后对穿照射,照射野包括原发病灶及纵膈淋巴引流区。全组有125例可获得放疗计划。统计及分析方法同上。结果1.至随访期结束,全组198例患者死亡144例（72.7%）,存活54例（37.3%）,中位生存时间为20个月（95%CI 17.1-24.9）。1、2、3年的生存率分别为79.2%、58.4%、39.4%。单因素分析结果显示:确诊前体重无下降、有肺外科手术、TNM分期为III期、化疗线数<2线、化疗周期数为4-6周期、化疗疗效评价为ORR以及行胸腔放疗的患者预后较好（P<0.05）。多因素结果显示:确诊前体重有无下降、有无肺外科手术、化疗线数、化疗周期数、TNM分期和有无胸腔放疗为判断晚期NSCLC患者的独立预后影响因素。2.125例行胸腔放疗的患者,全组生存区间为3-52个月。其中局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）患者102例,早放疗患者的中位生存期为29个月,平均生存期为30个月,晚放疗患者的中位生存期为23.7个月,平均生存期为21个月（P=0.005）;在无疾病进展期（PFS）方面,早放疗患者的MPFS为23.4个月,晚放疗患者的MPFS为15个月（P=0.000）;在21例行放化同步的LA-NSCLC中,中位生存期为31.0个月,平均生存期为32.9个月,81例序贯化疗的LA-NSCLC患者,中位生存期为21.0个月,平均生存期为26.0个月（P=0.049）;在21例行放化同步的LA-NSCLC患者中,ORR率76.2%（16例）,SD率23.8%（5例）;放化同步前未行化疗的患者5例,中位生存期为43个月,平均生存期为41.6个月;放化同步前行化疗<4周期患者10例,中位生存期为32个月,平均生存期为31.2个月;放化同步前行化疗≥4周期6例,中位生存期为12个月,平均生存期为19.2个月。在102例行胸腔放疗的LA-NSCLC患者中,无相应并发症患者67例（65.7%）,出现并发症患者35例（34.3%）（其中放射性肺炎22例,血液学毒性9例,其他副反应4例）。102例行胸腔放疗的LA-NSCLC患者中,MPFS为16个月,有64例患者出现了局部复发和远处转移（局部复发:18例（早放疗6例,晚放疗12例）,远处转移29例（早放疗12例,晚放疗17例）,局部复发+远处转移17例（早放疗7例,晚放疗10例））;在行胸腔放疗的LA-NSCLC中,给予根治性剂量（PTV≥60Gy）的患者48例,给予非根治性剂量（PTV<60Gy）的患者54例。PTV≥60Gy患者的Mid-OS为28个月（95%CI 24.8-31.2）;PTV<60Gy患者的Mid-OS为22个月（95%CI 19.6-24.6）,差异具有统计学意义（P=0.045）。3.在行胸腔放疗的23例IV期NSCLC中,行早放疗患者12例,中位生存期为10个月;行晚放疗患者11例,中位生存期为13个月,两组之间未发现统计学差异（P=0.139）。有10例患者PTV剂量≥60Gy,中位生存期为18个月,平均生存期为15.8个月;13例患者PTV剂量<60Gy,中位生存期为10个月,平均生存期为12.8个月,差异具有统计学意义（P=0.03）。结论1.确诊前体重有无下降、TNM分期、有无肺外科手术、化疗线数、化疗周期数和有无胸腔放疗为晚期NSCLC患者的独立预后影响因素;2.LA-NSCLC的治疗,放化同步优于序贯放化。在放疗治疗时机上,无论是放化同步,还是序贯放化疗,患者的总生存期、无疾病进展期和疾病控制率都随着放疗介入时间的延迟呈负性关系。放疗治疗时间越早,患者的整体预后越好,但相应的毒副反应也越高,放射性肺炎是最常见的毒副反应。3.对于行胸腔放疗的局部晚期NSCLC和IV期NSCLC,放疗剂量影响预后,给予根治性剂量（PTV≥60Gy）的患者整体预后较好;4.LA-NSCLC胸腔放疗最常见的失败原因是远处转移,其次为局部复发。