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目的：探讨根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非计划性拔管事件中应用及效果.方法：主要通过应用RCA对100例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行调查分析，确认根本原因制定和执行整改对策.比较2014年9月份及2015年3月份实施RCA方法 前后鼻胃管非计划性拔管发生率.结果：应用RCA后非计划性拔管率由13％降至7.3％结论：RCA有效地推进医疗护理质量安全持续改进，减少类似不良事件的发生.它是分析护理不良事件和提高管道护理质量的有效管理工具.